Perusahaan Asuransi Kesehatan Wajib Bentuk Dewan Penasihat Medis Mulai 2026
JAKARTA - Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran (SEOJK) Nomor 7 Tahun 2025 yang mengatur tentang penyelenggaraan produk asuransi kesehatan. Regulasi terbaru ini bertujuan memperkuat ekosistem asuransi kesehatan di Indonesia dengan mengedepankan prinsip pengelolaan risiko yang lebih baik dan profesional.
Kepala Eksekutif Pengawasan Perasuransian, Penjaminan dan Dana Pensiun OJK, Ogi Prastomiyono, menjelaskan bahwa salah satu fokus utama dalam SEOJK tersebut adalah mewajibkan perusahaan asuransi kesehatan membentuk Medical Advisory Board atau Dewan Penasihat Medis (DPM).
“Hal itu dapat dilakukan melalui pembentukan Medical Advisory Board yang memberikan masukan dari sisi medis atas layanan yang diberikan oleh fasilitas kesehatan,” ujar Ogi dalam konferensi pers Rapat Dengar Konfirmasi (RDK) OJK.
Baca Juga
Tiga Syarat Utama dalam Penyelenggaraan Asuransi Kesehatan
Dalam SEOJK Nomor 7 Tahun 2025 dijelaskan bahwa perusahaan asuransi dan asuransi syariah yang menyelenggarakan produk asuransi kesehatan harus memenuhi tiga syarat utama, yaitu:
Kapabilitas digital
Kapabilitas medis
Pembentukan Medical Advisory Board (Dewan Penasihat Medis/DPM)
Ketentuan ini dibuat agar pengelolaan risiko kesehatan dapat dilakukan secara lebih komprehensif dan akurat, terutama dalam hal penilaian klaim dan pemantauan layanan medis yang diberikan kepada nasabah.
Peran dan Fungsi Dewan Penasihat Medis (DPM)
Dewan Penasihat Medis memiliki peran strategis dalam memberikan nasihat dan rekomendasi kepada perusahaan asuransi terkait berbagai aspek medis. Dalam SEOJK tersebut, dijelaskan bahwa DPM bertugas khusus untuk mendukung pelaksanaan telaah utilisasi (utilization review), yaitu proses evaluasi atas penggunaan layanan medis agar sesuai dengan kebutuhan dan efektif secara biaya.
Selain itu, DPM juga bertanggung jawab memberikan masukan terkait kualitas pelayanan kesehatan, mengikuti perkembangan layanan medis terbaru, serta memberikan rekomendasi terkait kebijakan dan prosedur medis di perusahaan asuransi.
Anggota DPM harus terdiri dari dokter spesialis dengan keahlian tertentu yang relevan dengan kebutuhan perusahaan asuransi kesehatan, sehingga masukan yang diberikan bersifat profesional dan berwawasan mendalam.
Pilihan Model Pembentukan DPM
Perusahaan asuransi dan asuransi syariah memiliki fleksibilitas dalam membentuk Dewan Penasihat Medis. Mereka dapat membentuk DPM secara mandiri atau bekerja sama dengan perusahaan asuransi lain. Alternatif lain adalah bekerjasama dengan Penyedia Layanan Administrasi Pihak Ketiga (Third Party Administrator/TPA).
TPA berfungsi sebagai penyedia layanan administratif yang membantu pengelolaan klaim, manajemen polis, dan fungsi administratif lainnya yang berkaitan dengan produk asuransi kesehatan. Dengan adanya kerja sama ini, diharapkan manajemen risiko dan layanan asuransi kesehatan dapat berjalan lebih efektif dan efisien.
Namun, OJK menegaskan pentingnya penerapan prinsip kehati-hatian dan manajemen risiko yang memadai dalam setiap kerja sama dengan TPA.
Bukti Kepemilikan Dewan Penasihat Medis
Untuk memastikan kepatuhan terhadap regulasi, perusahaan asuransi dan asuransi syariah wajib membuktikan keberadaan Dewan Penasihat Medis melalui dokumen resmi. Dokumen tersebut berupa surat penunjukan DPM yang ditandatangani oleh direksi dan disetujui oleh dewan komisaris perusahaan.
“Dokumen penunjukan ini penting untuk menjamin bahwa fungsi Dewan Penasihat Medis berjalan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan terintegrasi dengan tata kelola perusahaan,” tambah Ogi.
Penerapan SEOJK Mulai Tahun Depan
SEOJK Nomor 7 Tahun 2025 akan mulai berlaku efektif sejak 1 Januari 2026 mendatang. Hal ini memberikan waktu bagi perusahaan asuransi untuk menyesuaikan sistem, sumber daya, dan infrastruktur pendukung guna memenuhi ketentuan baru tersebut.
Regulasi ini dinilai sangat penting karena selama ini, sektor asuransi kesehatan masih menghadapi sejumlah tantangan, seperti tingkat klaim yang tinggi dan risiko moral hazard (penyalahgunaan asuransi). Dengan kehadiran Dewan Penasihat Medis yang profesional, diharapkan risiko-risiko tersebut dapat diminimalkan.
Latar Belakang dan Tantangan Asuransi Kesehatan
Sejak beberapa tahun terakhir, tren penggunaan produk asuransi kesehatan di Indonesia meningkat pesat seiring dengan meningkatnya kesadaran masyarakat akan pentingnya proteksi kesehatan. Namun, industri ini juga mengalami tekanan karena tingginya rasio klaim dan biaya pengobatan yang terus naik.
Menurut data OJK, rasio klaim asuransi kesehatan saat ini masih berada di bawah 52 persen, yang menunjukkan adanya ruang untuk melakukan penyesuaian premi dan pengelolaan klaim secara lebih baik.
Melalui pembentukan Dewan Penasihat Medis, perusahaan asuransi dapat melakukan evaluasi yang lebih akurat dan objektif atas klaim yang diajukan, serta mengatur prosedur pelayanan medis agar tetap sesuai dengan standar medis dan efisien secara biaya.
Dampak Positif bagi Nasabah dan Industri
Dengan regulasi ini, nasabah asuransi kesehatan dapat memperoleh layanan yang lebih terjamin kualitasnya dan perusahaan asuransi memiliki alat untuk mengelola risiko dengan lebih efektif.
“Ini adalah langkah maju untuk memastikan bahwa layanan asuransi kesehatan tidak hanya memberikan perlindungan finansial, tapi juga kualitas layanan medis yang optimal,” ujar Ogi Prastomiyono.
Selain itu, pembentukan Dewan Penasihat Medis juga akan mendorong inovasi dan perkembangan layanan medis sesuai dengan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan.
Penerbitan SEOJK Nomor 7 Tahun 2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan menjadi tonggak penting dalam memperbaiki tata kelola dan pengelolaan risiko asuransi kesehatan di Indonesia. Kewajiban membentuk Dewan Penasihat Medis di setiap perusahaan asuransi kesehatan diharapkan dapat memperkuat integritas layanan dan memberikan manfaat jangka panjang bagi seluruh pemangku kepentingan.
Sebagai bagian dari implementasi regulasi ini, perusahaan asuransi diharapkan dapat segera menyesuaikan diri dan mempersiapkan Dewan Penasihat Medis yang kompeten agar dapat menjalankan tugas dengan maksimal ketika regulasi mulai berlaku 1 Januari 2026.
Rekomendasi
